Danh mục mã đối tượng khám chữa bệnh đúng tuyến
Ngày 15/02/2023, Bộ Y tế ký Quyết định 824/QĐ-BYT ban hành bổ sung các danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, Bộ Y tế ban hành 06 danh mục như sau: (1) Danh mục mã loại hình khám bệnh, chữa bệnh; (2) Danh mục mã đối tượng khám bệnh, chữa bệnh; (3) Danh mục mã phương pháp chế biến các vị thuốc cổ truyền; (4) Danh mục mã thuốc bổ sung mới theo Thông tư 20/2022/TT-BYT về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;… (5) Danh mục mã xăng, dầu; (6) Danh mục mã đối tượng giám định y khoa. Phụ lục các danh mục mã này được đăng tải trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế tại địa chỉ: http://moh.gov.vn Trong đó, ban hành danh mục mã loại hình khám bệnh chữa bệnh như sau: STT MA_LOAI_KCB Diễn giải 1 01 Khám bệnh. 2 02 Điều trị ngoại trú. 3 03 Điều trị nội trú. 4 04 Điều trị nội trú ban ngày. 5 05 Điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính dài ngày liên tục trong năm, áp dụng cho các bệnh theo danh mục ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, có khám bệnh và lĩnh thuốc. 6 06 Điều trị lưu tại Trạm Y tế tuyến xã, Phòng khám đa khoa khu vực. 7 07 Nhận thuốc theo hẹn (không khám bệnh). 8 08 Điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính dài ngày liên tục trong năm, áp dụng cho các bệnh theo danh mục ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT, có khám bệnh, có thực hiện các dịch vụ kỹ thuật và/hoặc được sử dụng thuốc. 9 09 Điều trị nội trú dưới 04 (bốn) giờ. 10 10 Các trường hợp khác. Ngoài ra, Danh mục mã đối tượng khám bệnh, chữa bệnh (đúng tuyến) bao gồm: 1.1 Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. 1.2 Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Xã hoặc Phòng khám đa khoa hoặc Bệnh viện tuyến Huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trạm y tế tuyến xã hoặc Phòng khám đa khoa hoặc Bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này. … Xem và tải Phụ lục 2 Danh mục mã đối tượng khám bệnh, chữa bệnh https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%202.docx Xem và tải Phụ lục 3 Danh mục mã phương pháp chế biến vị thuốc cổ truyền https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%203.docx Xem và tải Phụ lục 4 Danh mục thuốc bổ sung mới theo Thông tư 20/2022/TT-BYT https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%204.docx Xem và tải Phụ lục 5 Danh mục mã xăng dầu https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%205.docx Xem và tải Phụ lục 6 Danh mục mã đối tượng giám định y khoa https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%206.docx Xem chi tiết tại Quyết định 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023
Khám chữa bệnh trái tuyến BHYT có được chi trả?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là loại bảo hiểm chi trả cho các chi phí khám, chữa bệnh (KCB) của một người. Trong trường hợp người tham gia BHYT có phát sinh các vấn đề về sức khỏe mà đến các tuyến bệnh viện được đăng ký trên thẻ BHYT thì khi đến đó sẽ được chi trả tiền thuốc cũng như viện phí phần nào đó. Tuy nhiên, không phải lúc nào người điều trị cũng có thể đến được các bệnh viện đúng tuyến đã đăng ký trên bảo hiểm. Vậy, trường hợp điều trị bệnh không đúng tuyến có được BHYT thanh toán? Như thế nào được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến? Hiện hành không có quy định và giải thích thế nào là trái tuyến, vì vậy chúng ta phải căn cứ theo các nội dung của quy định KCB đúng tuyến để loại trừ các trường hợp còn lại thì được xem là trái tuyến. Cụ thể, tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp đúng tuyến bao gồm: (1) Đến cơ sở KCB ban đầu ghi trên BHYT. (2) Đến cơ sở KCB tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng đại bàn tỉnh. (3) Trong tình trạng cấp cứu trên phạm vi cả nước. (4) Được chuyển tuyến KCB. (5) Người tham gia BHYT chụp lại các giấy tờ chứng minh mình đang ở địa phương khác khi đến KCB. (6) Có giấy hẹn khám lại (trong trường hợp chuyển tuyến). (7) Người hiến tạng cần phải điều trị ngay (8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau sinh. Như vậy, nếu thuộc các trường hợp nêu trên thì được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT và được chi trả đúng theo quy định pháp luật. Ngược lại, nếu không thuộc các trường hợp trên thì được xem là trái tuyến. Tự đi KCB trái tuyến được điều trị nội trú Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế 2014) trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau: - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú. - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước. - Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày 31/12/2015; 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016. Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định như trên cho người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Tự đi KCB trái tuyến điều trị nội trú ban ngày Theo Công văn 627/BYT-BH năm 2021 quy định Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo các trường hợp sau: - Điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở KCB. - Điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền. - Điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh. Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại Công văn 627/BYT-BH năm 2021. Mức hưởng khi KCB trái tuyến Đối với người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước: - KCB tại các bệnh viện tuyến huyện: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. - KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. - KCB không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Đối với trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được xác định là KCB BHYT đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ “thông tuyến” để phục vụ công tác thống kê báo cáo: - Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng KCB đúng tuyến; - Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế 2014); phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Như vậy, người có tham gia BHYT nhưng khám chữa bệnh trái tuyến hoàn toàn vẫn được chi trả một khoản tiền cho việc tự đi khám chữa bệnh trái tuyến. Tùy thuộc vào từng khu vực hoặc loại bệnh mà tự KCB sẽ được chi trả mức phần trăm tương ứng so với mức đăng ký đúng tuyến.
Từ 2021, khám bệnh trái tuyến vẫn có thể được BHYT trả 100% chi phí
Việc sử dụng Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ giúp cho người bệnh giảm bớt gánh nặng về tiền bạc khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, không phải lúc nào người bệnh cũng có thể khám đúng tuyến, việc đến cơ sở y tế trái tuyến khiến người bệnh phải trả khoản chi phí cao hơn mặc dù vẫn sử dụng BHYT. Tin vui cho mọi người là hiện nay, nếu đủ điều kiện người bệnh vẫn được BHYT chi trả 100% chi phí dù khám bệnh trái tuyến. Từ 2021, khám bệnh trái tuyến vẫn có thể được BHYT trả 100% chi phí - Minh họa Về định nghĩa, Luật BHYT không quy định về BHYT trái tuyến. Tuy nhiên căn cứ theo Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về việc khám đúng tuyến sẽ bao gồm những trường hợp sau: -Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. -Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện. -Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến. -Trường hợp cấp cứu. -Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn. Vậy nếu không thuộc một trong các trường hợp trên đây, việc khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế sẽ xem là khám, chữa bệnh trái tuyến. Trước đây việc khám, chữa bệnh trái tuyến, người bệnh sẽ chỉ được BHYT chi trả 60% chi phí, tuy nhiên từ năm 2021, người bệnh có thể không phải chịu một chi phí nào kể cả khi khám không đúng tuyến. Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng BHYT trái tuyến 2021 như sau: -Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; -Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước ( khoản 15 điều 1 Luật BHYT 2008) áp dụng từ ngày 01/01/2021 (Trước đây là 60%) -Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên người bệnh cần lưu ý rằng, mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh này là dựa trên 100% mức chi phí tương đương với chi phí khám đúng tuyến, không phải 100% toàn bộ chi phí phải chi trả cho bệnh viện. Nói một cách đơn giản, khi khám đúng tuyến thì căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người bệnh có thể được BHYT chi trả với mức 100%, 95%, 80% tuỳ theo từng trường hợp theo quy định tại điều này. Người bệnh khi khám trái tuyến mà đủ điều kiện để hưởng quyền lợi như khi khám đúng tuyến, thì mức “100%” có nghĩa rằng chi phí sẽ giống hoàn toàn với khi khám đúng tuyến. Việc khám đúng tuyến nếu thuộc trường hợp chỉ được BHYT chi trả 95% thì khi khám trái tuyến, cũng sẽ được mức chi trả 95%. Những trường hợp sau đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến và được hưởng mức BHYT tương tự như khi khám đúng tuyến: - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú). - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT. - Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT. - Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên. Tóm lại, nếu thuộc một trong các trường hợp này thì dù cho khám trái tuyến, người bệnh cũng chỉ phải chi trả mức chi phí như khi khám đúng tuyến mà thôi, nghĩa rằng nếu khám đúng tuyến thuộc trường hợp được miễn 100% chi phí điều trị, thì khám trái tuyến cũng được hưởng 100% chi phí điều trị.
Sử dụng Giấy chuyển viện như thế nào là đúng tuyến?
>>>Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến, chuyển tuyền, vượt tuyến >>>Bảo hiểm y tế: như thế nào gọi là vượt tuyến, trái tuyến? Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Trường hợp điều trị chuyển tuyến thì cần có “Giấy chuyển tuyến” (mọi người vẫn thường gọi là giấy chuyển viện) phù hợp quy định của pháp luật thì mới được coi là đúng tuyến điều trị. Khi đó, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nguyên mức hưởng bảo hiểm y tế của mình. Vậy, pháp luật quy định trường hợp nào người bệnh được cấp giấy chuyển viện? Và giấy chuyển viện có thời hạn bao lâu? Căn cứ tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT Quy định về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh quy định về điều kiện được cấp giấy chuyển tuyến như sau: Giấy chuyển viện từ tuyến dưới lên tuyến trên Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây: - Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; - Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; - Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4). Giấy chuyển viện từ tuyến trên về tuyến dưới Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới. Theo đó, bệnh nhân sẽ được chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới khi xét thấy bệnh nhân đã được điều trị qua giai đoạn cấp cứu và bệnh tình đã thuyên giảm và bệnh viện tuyến dưới có đủ điều kiện để điều trị cho bệnh nhân đó. Giấy chuyển viện giữa các cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến Người bệnh được cấp giấy chuyển tuyến giữa các bệnh viện, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đáp ứng được các điều kiện sau đây: - Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị; - Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt. Chuyển viện giữa các cơ sở khám, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh Để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh, người bệnh sẽ được cấp giấy chuyển viện giữa các bệnh viện, các cơ sở khám bệnh chữa bệnh giáp ranh khi đáp ứng các điều kiện theo quy định của Giám đốc Y tế, cụ thể: - Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý; - Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý. Kết luận: Như vậy, các trường hợp chuyển người bệnh theo các căn cứ trình bày ở trên được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định như trên được coi là chuyển vượt tuyến. Nói cách khác, giấy chuyển viện được cấp khi đáp ứng đủ các điều kiện như đã trình bày ở trên sẽ được coi là đúng tuyến điều trị và khi đó người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nguyên mức hưởng bảo hiểm y tế của mình. Tuy nhiên, trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định trên nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật. Thời hạn giấy chuyển viện Căn cứ tại Điểm d Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó. Theo đó, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp bệnh được sử dụng Giấy chuyển viện quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư 40/2015/TT-BYT thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó, cụ thể gồm 62 loại bệnh sau: PHỤ LỤC SỐ 01 DANH MỤC CÁC BỆNH, NHÓM BỆNH VÀ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC SỬ DỤNG GIẤY CHUYỂN TUYẾN TRONG NĂM DƯƠNG LỊCH (Ban hành kèm theo Thông tư số 40 /2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) STT Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp 1 Lao (các loại) 2 Bệnh Phong 3 HIV/AIDS 4 Di chứng viêm não; Bại não; Liệt tứ chi ở trẻ em dưới 6 tuổi 5 Xuất huyết trong não 6 Dị tật não, não úng thủy 7 Động kinh 8 Ung thư * 9 U nhú thanh quản 10 Đa hồng cầu 11 Thiếu máu bất sản tủy 12 Thiếu máu tế bào hình liềm 13 Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) 14 Tan máu tự miễn 15 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 16 Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 17 Bệnh Hemophillia 18 Các thiếu hụt yếu tố đông máu 19 Các rối loạn đông máu 20 Von Willebrand 21 Bệnh lý chức năng tiểu cầu 22 Hội chứng thực bào tế bào máu 23 Hội chứng Anti – Phospholipid 24 Hội chứng Tuner 25 Hội chứng Prader Willi 26 Suy tủy 27 Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu hụt gamaglobulin 28 Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu sắt 29 Basedow 30 Đái tháo đường 31 Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh acid hữu cơ, acid amin, acid béo 32 Rối loạn dự trữ thể tiêu bào 33 Suy tuyến giáp 34 Suy tuyến yên 35 Bệnh tâm thần * 36 Parkinson 37 Nghe kém ở trẻ em dưới 6 tuổi 38 Suy tim 39 Tăng huyết áp có biến chứng 40 Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 41 Bệnh tim bẩm sinh; Bệnh tim (có can thiệp, sau phẫu thuật van tim, đặt máy tạo nhịp) 42 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 43 Hen phế quản 44 Pemphigus 45 Pemphigoid (Bọng nước dạng Pemphigus) 46 Duhring – Brocq 47 Vảy nến 48 Vảy phấn đỏ nang lông 49 Á vảy nến 50 Luput ban đỏ 51 Viêm bì cơ (Viêm đa cơ và da) 52 Xơ cứng bì hệ thống 53 Bệnh tổ chức liên kết tự miễn hỗn hợp (Mixed connective tissue disease) 54 Các trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép mô, bộ phận cơ thể người 55 Di chứng do vết thương chiến tranh 56 Viêm gan mạn tính tiến triển; viêm gan tự miễn 57 Hội chứng viêm thận mạn; suy thận mạn 58 Tăng sản thượng thận bẩm sinh 59 Thiểu sản thận 60 Chạy thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc chu kỳ 61 Viêm xương tự miễn 62 Viêm cột sống dính khớp
Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến, chuyển tuyền, vượt tuyến
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế. Dưới đây mình sẽ tổng hợp mức hưởng khám chữa bệnh đối với BHYT vượt tuyết, đúng tuyến, chuyển tuyến. - KCB đúng tuyến: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương - KCB BHYT trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký. - KCB BHYT vượt tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó thuộc tuyến trên so với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký. Ví dụ: Bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến huyện, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến tỉnh, hoặc bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến xã, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến huyện. - Chuyển tuyến điều trị: Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. BHYT đúng tuyến KCB Không đúng tuyến BHYT chuyển tuyến - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh với các trường hợp quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: + Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; + Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; + Bà mẹ Việt Nam anh hùng; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; + Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên; + Trẻ em dưới 6 tuổi. - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; - 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: + Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. + Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại khoản 12 điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP + Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. + Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này. - 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (tự đến KCB tại các cơ sở KCB không phải nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT) sau đó được cơ sở KCB nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng: - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 (trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB) - Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như ĐÚNG TUYẾN - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo như ĐÚNG TUYẾN Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ: - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh với các trường hợp quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: + Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; + Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; + Bà mẹ Việt Nam anh hùng; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; + Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên; + Trẻ em dưới 6 tuổi. - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; - 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: + Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. + Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại khoản 12 điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP + Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. + Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này. - 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; Căn cứ: Luật BHYT sửa đổi 2014 Thông tư 40/2015/TT-BYT Nghị định 146/2018/NĐ-CP Công văn 4996/BHXH-CSYT Công văn 744/BYT-BH
Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến
Mình có bảo hiểm ở châu đốc. Mình muốn khám ở hạnh phúc thì cho hỏi phí bảo hiểm tính Sao vậy. Mong bạn trả lời giúp ạ!
NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÁM CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN
Từ quy định đóng bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 bắt đầu có hiệu lực, tỉ lệ người tham gia BHYT hiện nay tăng lên đáng kể, việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT trở thành mối quan tâm của nhiều người dân. Vậy, như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến? Và mức hưởng BHYT đối với những trường hợp đúng tuyến là như thế nào? Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được xác định theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau: - Thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác tương đương trong cùng địa bàn tỉnh; - Thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện; - Thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến tuyến tỉnh tại các cơ sở cùng hạng hoặc hạng thấp hơn; - Trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. - Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến mà phát hiện hoặc phát sinh bệnh khác ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chuyên môn; - Người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với các cơ sở ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ ĐÚNG TUYẾN, TRÁI TUYẾN, CHUYỂN TUYẾN
Bài viết này sẽ tổng hợp, so sánh cho các bạn về các trường hợp hưởng BHYT, mức hưởng % theo từng trường hợp. Căn cứ: Luật Bảo hiểm Y tế 2008 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014 Nghị định 105/2014/NĐ-CP I. Đối tượng tham gia BHYT: 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. 2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; e) Trẻ em dưới 6 tuổi; g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; b) Học sinh, sinh viên. 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này. II. Mức hưởng BHYT: BHYT đúng tuyến BHYT trái tuyến BHYT chuyển tuyến - Hưởng 100% đối với các trường hợp: + Đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3. + Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. + Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. - Hưởng 95% đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 - Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác - Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương. - Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh; - Hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện. Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ KHÔNG được hưởng BHYT Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến điều trị, có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ thì: - Hưởng 100% đối với các trường hợp: + Đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 + Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi; + Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; + Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; + Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; - Hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 - Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Danh mục mã đối tượng khám chữa bệnh đúng tuyến
Ngày 15/02/2023, Bộ Y tế ký Quyết định 824/QĐ-BYT ban hành bổ sung các danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, Bộ Y tế ban hành 06 danh mục như sau: (1) Danh mục mã loại hình khám bệnh, chữa bệnh; (2) Danh mục mã đối tượng khám bệnh, chữa bệnh; (3) Danh mục mã phương pháp chế biến các vị thuốc cổ truyền; (4) Danh mục mã thuốc bổ sung mới theo Thông tư 20/2022/TT-BYT về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;… (5) Danh mục mã xăng, dầu; (6) Danh mục mã đối tượng giám định y khoa. Phụ lục các danh mục mã này được đăng tải trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế tại địa chỉ: http://moh.gov.vn Trong đó, ban hành danh mục mã loại hình khám bệnh chữa bệnh như sau: STT MA_LOAI_KCB Diễn giải 1 01 Khám bệnh. 2 02 Điều trị ngoại trú. 3 03 Điều trị nội trú. 4 04 Điều trị nội trú ban ngày. 5 05 Điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính dài ngày liên tục trong năm, áp dụng cho các bệnh theo danh mục ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, có khám bệnh và lĩnh thuốc. 6 06 Điều trị lưu tại Trạm Y tế tuyến xã, Phòng khám đa khoa khu vực. 7 07 Nhận thuốc theo hẹn (không khám bệnh). 8 08 Điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính dài ngày liên tục trong năm, áp dụng cho các bệnh theo danh mục ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT, có khám bệnh, có thực hiện các dịch vụ kỹ thuật và/hoặc được sử dụng thuốc. 9 09 Điều trị nội trú dưới 04 (bốn) giờ. 10 10 Các trường hợp khác. Ngoài ra, Danh mục mã đối tượng khám bệnh, chữa bệnh (đúng tuyến) bao gồm: 1.1 Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. 1.2 Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Xã hoặc Phòng khám đa khoa hoặc Bệnh viện tuyến Huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trạm y tế tuyến xã hoặc Phòng khám đa khoa hoặc Bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này. … Xem và tải Phụ lục 2 Danh mục mã đối tượng khám bệnh, chữa bệnh https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%202.docx Xem và tải Phụ lục 3 Danh mục mã phương pháp chế biến vị thuốc cổ truyền https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%203.docx Xem và tải Phụ lục 4 Danh mục thuốc bổ sung mới theo Thông tư 20/2022/TT-BYT https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%204.docx Xem và tải Phụ lục 5 Danh mục mã xăng dầu https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%205.docx Xem và tải Phụ lục 6 Danh mục mã đối tượng giám định y khoa https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2023/02/16/PH%E1%BB%A4%20L%E1%BB%A4C%206.docx Xem chi tiết tại Quyết định 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023
Khám chữa bệnh trái tuyến BHYT có được chi trả?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là loại bảo hiểm chi trả cho các chi phí khám, chữa bệnh (KCB) của một người. Trong trường hợp người tham gia BHYT có phát sinh các vấn đề về sức khỏe mà đến các tuyến bệnh viện được đăng ký trên thẻ BHYT thì khi đến đó sẽ được chi trả tiền thuốc cũng như viện phí phần nào đó. Tuy nhiên, không phải lúc nào người điều trị cũng có thể đến được các bệnh viện đúng tuyến đã đăng ký trên bảo hiểm. Vậy, trường hợp điều trị bệnh không đúng tuyến có được BHYT thanh toán? Như thế nào được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến? Hiện hành không có quy định và giải thích thế nào là trái tuyến, vì vậy chúng ta phải căn cứ theo các nội dung của quy định KCB đúng tuyến để loại trừ các trường hợp còn lại thì được xem là trái tuyến. Cụ thể, tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp đúng tuyến bao gồm: (1) Đến cơ sở KCB ban đầu ghi trên BHYT. (2) Đến cơ sở KCB tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng đại bàn tỉnh. (3) Trong tình trạng cấp cứu trên phạm vi cả nước. (4) Được chuyển tuyến KCB. (5) Người tham gia BHYT chụp lại các giấy tờ chứng minh mình đang ở địa phương khác khi đến KCB. (6) Có giấy hẹn khám lại (trong trường hợp chuyển tuyến). (7) Người hiến tạng cần phải điều trị ngay (8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau sinh. Như vậy, nếu thuộc các trường hợp nêu trên thì được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT và được chi trả đúng theo quy định pháp luật. Ngược lại, nếu không thuộc các trường hợp trên thì được xem là trái tuyến. Tự đi KCB trái tuyến được điều trị nội trú Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế 2014) trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau: - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú. - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước. - Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày 31/12/2015; 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016. Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định như trên cho người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Tự đi KCB trái tuyến điều trị nội trú ban ngày Theo Công văn 627/BYT-BH năm 2021 quy định Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo các trường hợp sau: - Điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở KCB. - Điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền. - Điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh. Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại Công văn 627/BYT-BH năm 2021. Mức hưởng khi KCB trái tuyến Đối với người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước: - KCB tại các bệnh viện tuyến huyện: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. - KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. - KCB không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Đối với trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được xác định là KCB BHYT đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ “thông tuyến” để phục vụ công tác thống kê báo cáo: - Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng KCB đúng tuyến; - Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế 2014); phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Như vậy, người có tham gia BHYT nhưng khám chữa bệnh trái tuyến hoàn toàn vẫn được chi trả một khoản tiền cho việc tự đi khám chữa bệnh trái tuyến. Tùy thuộc vào từng khu vực hoặc loại bệnh mà tự KCB sẽ được chi trả mức phần trăm tương ứng so với mức đăng ký đúng tuyến.
Từ 2021, khám bệnh trái tuyến vẫn có thể được BHYT trả 100% chi phí
Việc sử dụng Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ giúp cho người bệnh giảm bớt gánh nặng về tiền bạc khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, không phải lúc nào người bệnh cũng có thể khám đúng tuyến, việc đến cơ sở y tế trái tuyến khiến người bệnh phải trả khoản chi phí cao hơn mặc dù vẫn sử dụng BHYT. Tin vui cho mọi người là hiện nay, nếu đủ điều kiện người bệnh vẫn được BHYT chi trả 100% chi phí dù khám bệnh trái tuyến. Từ 2021, khám bệnh trái tuyến vẫn có thể được BHYT trả 100% chi phí - Minh họa Về định nghĩa, Luật BHYT không quy định về BHYT trái tuyến. Tuy nhiên căn cứ theo Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về việc khám đúng tuyến sẽ bao gồm những trường hợp sau: -Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. -Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện. -Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến. -Trường hợp cấp cứu. -Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn. Vậy nếu không thuộc một trong các trường hợp trên đây, việc khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế sẽ xem là khám, chữa bệnh trái tuyến. Trước đây việc khám, chữa bệnh trái tuyến, người bệnh sẽ chỉ được BHYT chi trả 60% chi phí, tuy nhiên từ năm 2021, người bệnh có thể không phải chịu một chi phí nào kể cả khi khám không đúng tuyến. Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng BHYT trái tuyến 2021 như sau: -Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; -Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước ( khoản 15 điều 1 Luật BHYT 2008) áp dụng từ ngày 01/01/2021 (Trước đây là 60%) -Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên người bệnh cần lưu ý rằng, mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh này là dựa trên 100% mức chi phí tương đương với chi phí khám đúng tuyến, không phải 100% toàn bộ chi phí phải chi trả cho bệnh viện. Nói một cách đơn giản, khi khám đúng tuyến thì căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người bệnh có thể được BHYT chi trả với mức 100%, 95%, 80% tuỳ theo từng trường hợp theo quy định tại điều này. Người bệnh khi khám trái tuyến mà đủ điều kiện để hưởng quyền lợi như khi khám đúng tuyến, thì mức “100%” có nghĩa rằng chi phí sẽ giống hoàn toàn với khi khám đúng tuyến. Việc khám đúng tuyến nếu thuộc trường hợp chỉ được BHYT chi trả 95% thì khi khám trái tuyến, cũng sẽ được mức chi trả 95%. Những trường hợp sau đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến và được hưởng mức BHYT tương tự như khi khám đúng tuyến: - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú). - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT. - Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT. - Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên. Tóm lại, nếu thuộc một trong các trường hợp này thì dù cho khám trái tuyến, người bệnh cũng chỉ phải chi trả mức chi phí như khi khám đúng tuyến mà thôi, nghĩa rằng nếu khám đúng tuyến thuộc trường hợp được miễn 100% chi phí điều trị, thì khám trái tuyến cũng được hưởng 100% chi phí điều trị.
Sử dụng Giấy chuyển viện như thế nào là đúng tuyến?
>>>Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến, chuyển tuyền, vượt tuyến >>>Bảo hiểm y tế: như thế nào gọi là vượt tuyến, trái tuyến? Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Trường hợp điều trị chuyển tuyến thì cần có “Giấy chuyển tuyến” (mọi người vẫn thường gọi là giấy chuyển viện) phù hợp quy định của pháp luật thì mới được coi là đúng tuyến điều trị. Khi đó, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nguyên mức hưởng bảo hiểm y tế của mình. Vậy, pháp luật quy định trường hợp nào người bệnh được cấp giấy chuyển viện? Và giấy chuyển viện có thời hạn bao lâu? Căn cứ tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT Quy định về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh quy định về điều kiện được cấp giấy chuyển tuyến như sau: Giấy chuyển viện từ tuyến dưới lên tuyến trên Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây: - Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; - Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; - Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4). Giấy chuyển viện từ tuyến trên về tuyến dưới Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới. Theo đó, bệnh nhân sẽ được chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới khi xét thấy bệnh nhân đã được điều trị qua giai đoạn cấp cứu và bệnh tình đã thuyên giảm và bệnh viện tuyến dưới có đủ điều kiện để điều trị cho bệnh nhân đó. Giấy chuyển viện giữa các cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến Người bệnh được cấp giấy chuyển tuyến giữa các bệnh viện, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đáp ứng được các điều kiện sau đây: - Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị; - Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt. Chuyển viện giữa các cơ sở khám, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh Để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh, người bệnh sẽ được cấp giấy chuyển viện giữa các bệnh viện, các cơ sở khám bệnh chữa bệnh giáp ranh khi đáp ứng các điều kiện theo quy định của Giám đốc Y tế, cụ thể: - Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý; - Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý. Kết luận: Như vậy, các trường hợp chuyển người bệnh theo các căn cứ trình bày ở trên được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định như trên được coi là chuyển vượt tuyến. Nói cách khác, giấy chuyển viện được cấp khi đáp ứng đủ các điều kiện như đã trình bày ở trên sẽ được coi là đúng tuyến điều trị và khi đó người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nguyên mức hưởng bảo hiểm y tế của mình. Tuy nhiên, trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định trên nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật. Thời hạn giấy chuyển viện Căn cứ tại Điểm d Khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó. Theo đó, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp bệnh được sử dụng Giấy chuyển viện quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư 40/2015/TT-BYT thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó, cụ thể gồm 62 loại bệnh sau: PHỤ LỤC SỐ 01 DANH MỤC CÁC BỆNH, NHÓM BỆNH VÀ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC SỬ DỤNG GIẤY CHUYỂN TUYẾN TRONG NĂM DƯƠNG LỊCH (Ban hành kèm theo Thông tư số 40 /2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) STT Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp 1 Lao (các loại) 2 Bệnh Phong 3 HIV/AIDS 4 Di chứng viêm não; Bại não; Liệt tứ chi ở trẻ em dưới 6 tuổi 5 Xuất huyết trong não 6 Dị tật não, não úng thủy 7 Động kinh 8 Ung thư * 9 U nhú thanh quản 10 Đa hồng cầu 11 Thiếu máu bất sản tủy 12 Thiếu máu tế bào hình liềm 13 Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) 14 Tan máu tự miễn 15 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 16 Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 17 Bệnh Hemophillia 18 Các thiếu hụt yếu tố đông máu 19 Các rối loạn đông máu 20 Von Willebrand 21 Bệnh lý chức năng tiểu cầu 22 Hội chứng thực bào tế bào máu 23 Hội chứng Anti – Phospholipid 24 Hội chứng Tuner 25 Hội chứng Prader Willi 26 Suy tủy 27 Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu hụt gamaglobulin 28 Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu sắt 29 Basedow 30 Đái tháo đường 31 Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh acid hữu cơ, acid amin, acid béo 32 Rối loạn dự trữ thể tiêu bào 33 Suy tuyến giáp 34 Suy tuyến yên 35 Bệnh tâm thần * 36 Parkinson 37 Nghe kém ở trẻ em dưới 6 tuổi 38 Suy tim 39 Tăng huyết áp có biến chứng 40 Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 41 Bệnh tim bẩm sinh; Bệnh tim (có can thiệp, sau phẫu thuật van tim, đặt máy tạo nhịp) 42 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 43 Hen phế quản 44 Pemphigus 45 Pemphigoid (Bọng nước dạng Pemphigus) 46 Duhring – Brocq 47 Vảy nến 48 Vảy phấn đỏ nang lông 49 Á vảy nến 50 Luput ban đỏ 51 Viêm bì cơ (Viêm đa cơ và da) 52 Xơ cứng bì hệ thống 53 Bệnh tổ chức liên kết tự miễn hỗn hợp (Mixed connective tissue disease) 54 Các trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép mô, bộ phận cơ thể người 55 Di chứng do vết thương chiến tranh 56 Viêm gan mạn tính tiến triển; viêm gan tự miễn 57 Hội chứng viêm thận mạn; suy thận mạn 58 Tăng sản thượng thận bẩm sinh 59 Thiểu sản thận 60 Chạy thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc chu kỳ 61 Viêm xương tự miễn 62 Viêm cột sống dính khớp
Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến, chuyển tuyền, vượt tuyến
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế. Dưới đây mình sẽ tổng hợp mức hưởng khám chữa bệnh đối với BHYT vượt tuyết, đúng tuyến, chuyển tuyến. - KCB đúng tuyến: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương - KCB BHYT trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký. - KCB BHYT vượt tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó thuộc tuyến trên so với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký. Ví dụ: Bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến huyện, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến tỉnh, hoặc bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến xã, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến huyện. - Chuyển tuyến điều trị: Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. BHYT đúng tuyến KCB Không đúng tuyến BHYT chuyển tuyến - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh với các trường hợp quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: + Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; + Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; + Bà mẹ Việt Nam anh hùng; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; + Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên; + Trẻ em dưới 6 tuổi. - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; - 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: + Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. + Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại khoản 12 điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP + Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. + Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này. - 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (tự đến KCB tại các cơ sở KCB không phải nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT) sau đó được cơ sở KCB nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng: - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 (trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB) - Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như ĐÚNG TUYẾN - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo như ĐÚNG TUYẾN Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ: - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh với các trường hợp quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: + Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; + Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; + Bà mẹ Việt Nam anh hùng; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; + Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên; + Trẻ em dưới 6 tuổi. - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; - 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: + Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. + Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại khoản 12 điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP + Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. + Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này. - 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; Căn cứ: Luật BHYT sửa đổi 2014 Thông tư 40/2015/TT-BYT Nghị định 146/2018/NĐ-CP Công văn 4996/BHXH-CSYT Công văn 744/BYT-BH
Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến
Mình có bảo hiểm ở châu đốc. Mình muốn khám ở hạnh phúc thì cho hỏi phí bảo hiểm tính Sao vậy. Mong bạn trả lời giúp ạ!
NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÁM CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN
Từ quy định đóng bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 bắt đầu có hiệu lực, tỉ lệ người tham gia BHYT hiện nay tăng lên đáng kể, việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT trở thành mối quan tâm của nhiều người dân. Vậy, như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến? Và mức hưởng BHYT đối với những trường hợp đúng tuyến là như thế nào? Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được xác định theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau: - Thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác tương đương trong cùng địa bàn tỉnh; - Thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện; - Thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến tuyến tỉnh tại các cơ sở cùng hạng hoặc hạng thấp hơn; - Trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. - Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến mà phát hiện hoặc phát sinh bệnh khác ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chuyên môn; - Người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với các cơ sở ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ ĐÚNG TUYẾN, TRÁI TUYẾN, CHUYỂN TUYẾN
Bài viết này sẽ tổng hợp, so sánh cho các bạn về các trường hợp hưởng BHYT, mức hưởng % theo từng trường hợp. Căn cứ: Luật Bảo hiểm Y tế 2008 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014 Nghị định 105/2014/NĐ-CP I. Đối tượng tham gia BHYT: 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. 2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; e) Trẻ em dưới 6 tuổi; g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; b) Học sinh, sinh viên. 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này. II. Mức hưởng BHYT: BHYT đúng tuyến BHYT trái tuyến BHYT chuyển tuyến - Hưởng 100% đối với các trường hợp: + Đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3. + Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. + Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. - Hưởng 95% đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 - Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác - Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương. - Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh; - Hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện. Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ KHÔNG được hưởng BHYT Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến điều trị, có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ thì: - Hưởng 100% đối với các trường hợp: + Đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 + Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi; + Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; + Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; + Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; - Hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 - Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.