Một nhân viên bảo trì cơ khí đang làm việc thì xảy ra tai nạn, máy cưa cắt đứt 1 ngón tay.
Sau khi đến bệnh viện bác sĩ kiểm tra tình trạng và có ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội với lý do: vết thương ngón tay thứ 3 (tay trái)/ tai nạn lao động.
Sau khi chuyển giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội sang phòng nhân sự thì được phòng nhân sự thông báo bên phía bảo hiểm không đồng ý thanh toán tiền bảo hiểm vì đây là loại bảo hiểm tai nạn. Nếu như vậy thì có đúng không?

Theo quy định tại Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, để được chi trả bảo hiểm tai nạn lao động thì phải thỏa các điều kiện sau:

“Điều 43. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

Người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;

c) Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, đối với trường hợp nêu trên chỉ mới thỏa điều kiện (1), để được hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động anh cần có thông tin giám định về mức suy giảm khả năng lao động cung cấp cho bên bảo hiểm thì mới đủ cơ sở xem xét chi trả BHXH.
Nếu đủ điều kiện nêu trên nhưng BHXH từ chối chi trả là không phù hợp với quy định pháp luật.