Bảo hiểm y tế: như thế nào gọi là vượt tuyến, trái tuyến?

Chủ đề   RSS   
  • #492505 24/05/2018

    TuyenBig
    Top 100
    Female
    Lớp 12

    Bắc Kạn , Việt Nam
    Tham gia:27/03/2018
    Tổng số bài viết (613)
    Số điểm: 20933
    Cảm ơn: 24
    Được cảm ơn 743 lần


    Bảo hiểm y tế: như thế nào gọi là vượt tuyến, trái tuyến?

    >>> Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến 

     

    Hiểu đúng như thế nào là vượt tuyến, trái tuyến trong bảo hiểm y tế để bạn có thể cầm tấm thẻ BHYT đi khám chữa bệnh hưởng đầy đủ quyền lợi của mình.

    Hiện nay, trong các văn bản pháp luật không quy định cụ thể như thế nào là vượt tuyến, trái tuyến, song quyền lợi hưởng BHYT nếu bạn đi khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB thuộc trường hợp vượt tuyến, trái tuyến khác nhau.

    Qua việc tìm hiểu quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và quan sát thực tế, có thể hiểu về định nghĩa vượt tuyến, trái tuyến như sau:

    - KCB BHYT trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

    KCB BHYT trái tuyến nhưng trong cùng địa bàn tỉnh vẫn được hưởng như đối với trường hợp đúng tuyến (áp dụng từ 01/01/2016), trích quy định tại Luật BHYT sửa đổi 2014:

    Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

    1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

    a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

    b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

    c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

    d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

    đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

    ...

    4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

    - KCB BHYT vượt tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó thuộc tuyến trên so với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký. Ví dụ: Bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến huyện, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến tỉnh, hoặc bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến xã, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến huyện.

    Vài dòng chia sẻ và mong nhận được góp ý từ các bạn.

    Cập nhật bởi TuyenBig ngày 25/05/2018 08:43:45 SA Cập nhật bởi TuyenBig ngày 24/05/2018 05:30:09 CH Cập nhật bởi TuyenBig ngày 24/05/2018 05:11:43 CH Cập nhật bởi TuyenBig ngày 24/05/2018 05:09:45 CH
     
    56382 | Báo quản trị |  
    3 thành viên cảm ơn TuyenBig vì bài viết hữu ích
    mamnonthongminh767@gmail.com (01/06/2018) minhlanh1418 (27/05/2018) willlison1012 (25/05/2018)

Like DanLuat để cập nhật các Thông tin Pháp Luật mới và nóng nhất mỗi ngày.

Thảo luận
  • #493354   01/06/2018

    cảm ơn vì đã cho chúng tôi những thông tin hữu ích

     
    Báo quản trị |  
  • #497958   27/07/2018

    Phong_96
    Phong_96
    Top 200
    Female
    Lớp 1

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:16/05/2018
    Tổng số bài viết (319)
    Số điểm: 2918
    Cảm ơn: 9
    Được cảm ơn 50 lần


    Lúc trước mình không biết thế nào là trái tuyền, thế nào là đúng tuyến, nhưng qua bài này hiểu rõ hơn thế nào là khám đúng và trái tuyến, nhưng thật sự lúc trước mình thấy trong trường hợp bị bệnh nặng cần đi bệnh viện tuyến trên, bệnh viện lớn thì lại không được đầy đủ quyền lợi khi mua bảo hiểm xã hội, còn đi khám đúng tuyến lại không phát hiện bệnh tình đúng đắn, bây giờ quy định mới đúng đắn hơn rồi.

     
    Báo quản trị |  
  • #499101   09/08/2018

    trantomy
    trantomy
    Top 150
    Lớp 3

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:04/06/2016
    Tổng số bài viết (547)
    Số điểm: 4994
    Cảm ơn: 184
    Được cảm ơn 159 lần


    Mình cũng có đọc qua quy định về trái tuyến, đúng tuyến. Chuyện là mình đăng kí bảo hiểm ở Quận Thủ Đức, TP. HCM nhưng chỗ mình ở lại ngay sát Bình Dương và bệnh viện thì cũng gần hơn là đi Bệnh viện Thủ đức. Và mình cũng có lên search về bệnh viện ở thị xã bình Dương này thì thấy nó quảng cáo là nhằm tạo điều kiện thuận lợi....thì quy định khám đúng tuyến cho cả những người dân sống quanh đó là Quận Thủ đức. Mình đã đến đó khám bệnh và sau đó vẫn chịu tính tiền cho đối tượng khác tuyến, không hiểu là tại sao luôn. 

     
    Báo quản trị |  
  • #500897   29/08/2018

    Phong_96
    Phong_96
    Top 200
    Female
    Lớp 1

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:16/05/2018
    Tổng số bài viết (319)
    Số điểm: 2918
    Cảm ơn: 9
    Được cảm ơn 50 lần


    Theo mình hiểu, vượt tuyến là người đăng ký bảo hiểm y tế ở tuyến dưới tự đi khám chữa bệnh tuyến trên mà không có giấy chuyển tuyến. Trái tuyến là việc người đăng ký bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại bệnh viện khác không đúng bệnh viện đăng ký ban đầu (trừ trường hợp đăng ký BHYT tuyến huyện trở xuống và khám chữa bệnh bệnh viện cùng tuyến và cùng địa bàn tỉnh).

     
    Báo quản trị |  
  • #501149   31/08/2018

    Thực sự mình thấy người dân khi đụng chạm đến những vấn đề này thì hầu như họ không nắm rõ. Nghĩ thiết thực nên  phổ cập rõ hơn cho những người mua, sử dụng Bảo hiểm y tế để nắm những thông tin cần thiết cho việc sử dụng hữiu ích hơn, không làm  mất thời gian, lúng túng

     

    Cập nhật bởi mytran_ichigo ngày 31/08/2018 01:12:46 CH
     
    Báo quản trị |  
  • #501686   09/09/2018

    Đó giờ chả biết vượt tuyến với trái tuyến là như thế nào. Bác sỹ chỉ đi đâu thì đi đó chứ cũng chẻ biết sao. Trước đây thì mình nhớ muốn khám ở bệnh viện khác (không phải bệnh viện được quỵ định trong thẻ bảo hiểm y tế) thì phải có giấy chuyển viện của bác sỹ, cái này thì là đúng tuyến. Sau khi đọc bài viết của bạn xong thì mình hiểu trái tuyến là đi khám chữa bệnh tại bệnh viện khác không đúng bệnh viện trên thẻ bảo hiểm y tế còn vượt tuyến là tự đi khám chữa bệnh tuyến trên mà không có giấy chuyển tuyến của bác sỹ.
     
     
    Báo quản trị |  
  • #502917   23/09/2018

    Phong_96
    Phong_96
    Top 200
    Female
    Lớp 1

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:16/05/2018
    Tổng số bài viết (319)
    Số điểm: 2918
    Cảm ơn: 9
    Được cảm ơn 50 lần


    Vấn đề này mình mới được biết, nếu có đăng ký bảo hiểm xã hội tại cơ sở cấp huyện thì khi đi khám tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh cấp huyện trên cùng địa bàn tỉnh vẫn được xem là đúng tuyến. Nếu đi khám tại cấp tỉnh trở lên mà không có giấy chuyển viện hoặc không phải trường hợp cấp cứu thì là trái tuyến.

     
    Báo quản trị |  
  • #514815   28/02/2019

    NgocHoLaw
    NgocHoLaw
    Top 200
    Lớp 2

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:03/09/2018
    Tổng số bài viết (370)
    Số điểm: 3431
    Cảm ơn: 2
    Được cảm ơn 52 lần


    Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì :
     
    Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:
     
    - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
     
    - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
     
    - Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
     
    Báo quản trị |  
  • #526655   28/08/2019

    thuylinh2311
    thuylinh2311
    Top 50
    Lớp 7

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:01/12/2017
    Tổng số bài viết (920)
    Số điểm: 9181
    Cảm ơn: 7
    Được cảm ơn 129 lần


    Hiện tại, BHYT chỉ mới thông tuyến huyện trong cùng tỉnh, nếu đăng ký khám BHYT lần đầu ở tuyến huyện mà khám ở cơ sở tuyến huyện trong cùng tỉnh thành thì xác định là đi khám đúng tuyến.

    Ngoài ra theo Thông tư 40/2015/TT-BYT thì những trường hợp sau cũng được được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

    - Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
     
    - Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
     
    - Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
     
    - Trường hợp cấp cứu:
     
    + Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
     
    + Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
     
    - Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
     
    Báo quản trị |  
  • #529082   26/09/2019

    Cám ơn thông tin hữu ích của bạn, thực sự mình cũng chưa hiểu rõ về trái tuyến hay vượt tuyến, mình có BHYT ở bệnh viện Quận 11 mà về quê khám thì người ta kêu trái tuyến không được áp dụng nên cũng khá thắc mắc, bây giờ thì hiểu rồi, cho mình hỏi thêm nếu mình không cầm thẻ BHYT mà đọc mã số BHYT của mình cho bên bệnh viện thì có được chấp nhận không?

     
    Báo quản trị |  
  • #534118   30/11/2019

    ngphunganh
    ngphunganh
    Top 500


    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:30/08/2019
    Tổng số bài viết (284)
    Số điểm: 1853
    Cảm ơn: 2
    Được cảm ơn 35 lần


    bài viết rất hay, đánh đúng vào tình trạng vướng mắc của người dân luôn, ngay cả mình cũng vậy. và vấn đề này mình thấy những cô chú đi khám mà trái tuyến vượt tuyến bảo hiểm chi trả không thỏa nhu cầu nhưng các cô chú đó ko hiểu là luật đã quy định, chỉ thấy có mua bảo hiểm mà bảo hiểm không chi nên hay xảy ra tranh cấp cãi vả lắm

     
    Báo quản trị |  
  • #546068   14/05/2020

    thanghi.info
    thanghi.info
    Top 500
    Male
    Chồi

    Hồ Chí Minh, Việt Nam
    Tham gia:21/02/2020
    Tổng số bài viết (216)
    Số điểm: 1383
    Cảm ơn: 37
    Được cảm ơn 80 lần


    Hình như tới năm 2021 thì dù có khám, chữa bệnh trái tuyến hay đúng tuyến gì cũng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trên phần trăm của loại thẻ bảo hiểm y tế đúng không nhỉ? Không biết nếu như vậy thì người ta đổ xô đi tới những bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương thì có xảy ra trường hợp quá tải không?

     
    Báo quản trị |