Trường hợp được hưởng BHYT khi KCB tại bệnh viện tư nhân

Nhiều người có nhu cầu đến khám bệnh phải chờ đợi xếp hàng từ rất sớm và thậm chí phải đợi đến hết ngày mới chờ được đến lượt mình. Do đó, nhiều người chọn giải pháp là KCB tại bệnh viện tư nhân để tránh mất nhiều thời gian chờ đợi và trải nghiệm chất lượng KCB tại đây. Theo đó, việc khám bệnh ở bệnh viện tư nhân nào thì được hưởng BHYT?

Trường hợp 1: Bệnh viện tư nhân không có ký hợp đồng KCB bảo hiểm y tế.

Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi 2014 về các trường hợp được thanh toán lại:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;"

Theo đó, nếu người tham gia BHYT đi KCB tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng KCB bảo hiểm y tế sẽ phải tự mình thanh toán trước chi phí KCB, sau đó làm thủ tục yêu cầu Quỹ BHYT thanh toán lại một phần chi phí.

Mức thanh toán trực tiếp được quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018NĐ-CP mức hưởng tối đa cụ thể như sau:

+ Điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 223.500 đồng;

+ Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 745.000 đồng;

+ Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.490.000 đồng;

+ Điều trị nội trú tại tuyến trung ương và tương đương: 3.725.000 đồng.

Mức lương cơ sở hiện nay: 1.490.000 đồng

Lưu ý: Theo khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân), vẫn được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Trường hợp 2: Bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo quy định tại Điều 24 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì:

"Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.”

Theo đó, nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB bảo hiểm y tế thì đây được xem là cơ sở KCB bảo hiểm y tế. Người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này sẽ được hưởng quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đối với các cơ sở công lập.

Căn cứ vào điểm đ Khoản 1 và Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

+ KCB đúng tuyến và trái tuyến huyện: được thanh toán 80% chi phí KCB thuộc danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả;

+ KCB trái tuyến tỉnh: được thanh toán 48% chi phí điều trị nội trú thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả. Từ ngày 01/01/2021 bạn có thể điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng tối đa mức quyền lợi.

+ KCB trái tuyến trung ương: 32% chi phí điều trị nội trú thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả.