Để nhận được tiền bảo hiểm do tai nạn giao thông, trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày xảy ra tai nạn (trừ trường hợp bất khả kháng), chủ xe cơ giới phải gửi thông báo bằng văn bản theo mẫu dưới đây và các tài liệu quy định trong hồ sơ yêu cầu bồi thường thuộc trách nhiệm của chủ xe cơ giới cho doanh nghiệp bảo hiểm.

THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

1. Ngày giờ thông báo tai nạn

2. Nội dung thông báo

(Lưu ý quan trọng: Người kê khai phải kê khai đầy đủ và trung thực các nội dung dưới đây. Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối một phần số tiền bồi thường nếu nhận được nội dung kê khai thiếu trung thực).

Tên chủ xe: ................................................................... Điện thoại:......................…...............

Địa chỉ liên hệ:.....................................................................................................…................

Họ tên lái xe: ................................ .................... Giấy phép lái xe số: .................. Hạng:.........

Địa chỉ liên hệ: ........................................................ Điện thoại: ...........….............................

Biển số xe gây tai nạn: .......................… Trọng tải/số chỗ ngồi (tấn/chỗ): .............................

Giấy chứng nhận bảo hiểm số: .......................Có hiệu lực từ ....../......./........đến…../....../........

Tên doanh nghiệp bảo hiểm: …......................................................... Nơi cấp: ...................…..

Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn: .........….....................................…............................................

Cơ quan công an giải quyết tai nạn: ........................................................................................

Diễn biến và nguyên nhân tai nạn: ...........................................................................................

.........................................................................…….................................................................

Tình hình thiệt hại về người: .............................…..................................................................

..................................................................................................................................................

Tình hình thiệt hại về tài sản (nếu là xe ô tô phải ghi rõ biển số xe; họ và tên, địa chỉ, điện thoại của chủ xe, số giấy chứng nhận bảo hiểm, nơi tham gia bảo hiểm): ...............................

..................................................................................................................................................

Người làm chứng (ghi rõ họ và tên, địa chỉ người chứng kiến tai nạn): ..................................

..................................................................................................................................................

Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới: …………………………………….

..................................................................................................................................................

Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Tải mẫu tại file đính kèm: