Trong việc chi trả phí khám, chữa bệnh, người có thẻ BHYT thì có được hưởng chế độ khi khám ở bệnh viện tư như ở bệnh viện công không? Bài viết sẽ cung cấp một số thông tin cần thiết liên quan đến vấn đề này.

Trường hợp nào được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về những trường hợp đi KCB được xác định là đúng tuyến bao gồm:

(1) Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

(2) Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện…

(3) Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

(4) Trường hợp cấp cứu

(5) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, nếu thuộc các trường hợp nêu trên thì sẽ được coi là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT.

Đi KCB ở bệnh viện tư thì có được hưởng BHYT như ở bệnh viện công?

Căn cứ theo quy định tại điều 24 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Đồng thời, căn cứ theo quy định tại điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 80% đối với chi phí khám bệnh, chữa bệnh với các đối tượng khác.

Như vậy, pháp luật không phân biệt quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện công hay bệnh viện tư nhân. Chỉ cần đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì vẫn sẽ được hưởng quyền lợi.

Có được BHYT thanh toán lại khi tự chi trả chi phí khám chữa bệnh không?

Theo quy định tại điều 31 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về thanh toán chi phí khám chữa bệnh như sau:

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

Theo đó, trường hợp khám chữa bệnh tại bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì sẽ được tổ chức bảo hiểm thanh toán lại chi phí KCB mà người dân đã chi trả cho bệnh viện.